Samstag, 12. März 2011

Ulcus cruris venosum (4): Im Dschungel der Wundversorgung

Eine Ulcuswunde sollte nicht mit irgendwas verbunden und gepflegt werden, vielmehr werden heutzutage bestimmte Anforderungen an einen optimalen Wundverband gestellt, insbesondere müssen Wirksamkeit und Unbedenklichkeit nachgewiesen sein. Zahlreiche aktuelle Publikationen setzen sich recht kritisch mit der Bedeutung von Lokaltherapeutika zur Behandlung chronischer Wunden auseinander. Von den mittlerweile rund 300 verfügbaren Lokaltherapeutika haben zum Leidwesen der Industrie nur noch wenige in der Wundbehandlung einen Stellenwert. Bereits 2003 hatte es eine große Marktbereinigung gegeben, nachdem viele Hersteller trotz mehrjähriger Vorlaufzeit die Wirksamkeit und Unbedenklichkeit ihrer Wundpräparate nicht belegen konnten: mit einem Schlag verschwanden zwischen 3000 und 5000 Arzneimittel vom Markt!

Ein optimaler Wundverband muss folgende Voraussetzungen erfüllen:
  • Aufnahme von Wundsekret, ohne die Wunde auszutrocknen 
  • Schonung der Wunde beim Verbandswechsel
  • Verbandsbestandsteile dürfen nicht an die Wunde abgegeben werden, z.B. Fusseln
  • Schutz der Wunde gegenüber äußeren Belastungen (Druck, Zug, Kälte, Wärme, übermäßige Feuchtigkeit, Austrocknung, Bakterien, Viren, Pilze)
  • der Gasaustausch der Wunde darf nicht behindert werden
  • das Verbandsmaterial darf keine Allergien auslösen, sollte zumindest „hypoallergen“ sein
  • die Wundheilung durchläuft verschiedene Phasen, denen sich das Verbandsmaterial anpassen muss
  • Reduktion von Juckreiz und Schmerz
  • der Verbandswechsel sollte einfach durchzuführen sein
  • gebrauchtes Verbandsmaterial muss entsorgt werden, es sollte daher biologisch-ökologisch verträglich sein


Wundauflagen und Verbandstoffe (Stand 02/2011)

Lokaltherapeutika sollten je nach Wundstadium und insbesondere nach der Stärke der Wundsekretion ausgewählt werden. Sie werden in drei Gruppen eingeteilt:

1. passive Wundauflagen: Schutz- und Abdeckfunktion + Aufsaugen des Wundsekrets
  • Wundgazen
  • Mullkompressen
  • Saugverbände
  • Vliesstoffe
2. interaktive Wundauflagen: Förderung der Wundheilung durch feuchtes Milieu
  • Alginate
  • Hydrofaser
  • Hydrogele
  • Polyurethan-Schaumstoffe
  • Hydrokolloide
  • Aktivkohle-Verbände
  • silberhaltige Auflagen
  • Laminate
  • Präparate zur enzymatischen Wundreinigung
3. aktive Wundauflagen: feuchte Wundauflage + aktive, wundheilungsfördernde Substanzen
  • Kollagenauflagen
  • Hyaluronsäure
  • Wachstumsfaktoren
  • autologe Keratinocyten-Transplantate

1. Passive Wundauflagen
Wundgazen bestehen aus Zellulose oder Kunstfasern, die mit Fettsalben oder Öl-in-Wasser-Emulsionen getränkt sind und daher nicht mit der Wunde verkleben. Sie lassen Wundsekret frei abfließen und eignen sich nur für oberflächliche Wunden. Die Gazen können auch mit Fusidinsäure und Silber präpariert sein, daneben gibt es noch silikonbeschichtete und hydrokolloidartige.

Bsp. Oleo-Tüll ®, Lomatüll ®, Adaptic ®, Atrauman ®, Fucidine ® (mit Fusidinsäure), Mepitel ® (silikonbschichtet), Urgotül ® (hydrokolloidhaltig)

Mullkompressen werden aus Baumwolle hergestellt und weisen eine hohe Saugfähigkeit auf, weshalb sie zur Versorgung von stark sezernierender Wunde geeignet sind. Ihr Nachteil ist, dass sie mit der Wunde leicht verkleben können und daher für die Granulations- und Epithelisierungsphase einer Wunde nicht geeignet sind.

Saugverbände aus Zellulose eignen sich zur Versorgung mäßig sezernierender Wunden. Für stark sezernierende gibt es hochabsorbierende Verbände.

Bsp. Mesorb ®, sorbion sachet S ®


2. Interaktive Wundauflagen
Alginate werden aus Braunalgen gewonnen und verwandeln sich bei Kontakt mit dem Wundsekret in ein gelblich-bräunliches Gel, das nicht mit der Wunde verklebt. Sie eignen sich insbesondere für zerklüftete, mit Bakterien verunreinigte Wunden. Alginat-Verbände können bis zu 7 Tage auf der Wunde verbleiben. Bei stark nässenden Wunden muss allerdings ein zusätzlicher Verband darübergelegt werden, z.B. Kompressen, die das Sekret aufnehmen.

Bsp. Kaltostat ®, SeaSorb ®

Hydrofasern haben einen ähnlichen Effekt wie Alginate. Sie eignen sich für stark sezernierende Wunden und bilden bei Kontakt mit dem Wundsekret ein klares Gel, so dass die Wunde ohne Abnahme des Verbandes beurteilt werden kann. Sie können bis zu 7 Tage belassen werden. Meist ist wegen der übermäßigen Bildung von Wundsekret noch ein zusätzlicher Verband wie bei den Alginaten erforderlich.

Bsp. Aquacel®, Versiva®

Hydrogele bestehen aus natürlichen oder synthetisch hergestellten Polymeren und haben einen hohen Wasseranteil, mit dem Wunden feucht gehalten werden. Sie wirken kühlend und schmerzstillend, weichen schmierige Beläge auf und eignen sich daher gut für infizierte, mit abgestorbenem Gewebe belastete Wunden. Hydrogele gibt es in Form von Kompressen und Gelen. Kompressen können bis zu 7 Tage belassen werden, Gelverbände werden alle 2-3 Tage erneuert.

Bsp. Hydrosorb®-Gel-Verband, Geliperm®-Gelplatten, NU-GEL®, Varihesive®-Hydrogel

Hydrokolloide bestehen aus Natrium-Carboxymethylcellulose, Pektin oder Gelatine auf einem Polyurethan-Film oder -Schaumstoff. Bei Kontakt mit dem Wundsekret quellen sie stark auf, verwandeln sich in eine zähflüssige gelartige Masse und lösen abgestorbenes Gewebe auf. Durch den Polyurethan-Film wirken die Verbände „semiokklusiv“, d.h. sie schützen die Wunde vor eindringender Nässe, erlauben aber der Wunde auch „zu atmen“, indem sie Dampf entweichen lassen. Dadurch entsteht ein optimales Wundmilieu, allerdings auch für Bakterien. Hydrokolloide sind daher bei infizierten Wunden kontraindiziert wie auch bei frei liegenden Muskeln, Sehnen und Knochen. Die plattenförmigen Wundauflagen müssen faltenfrei aufgeklebt werden und sollen die Wundränder 2-3 cm überragen. Meist müssen die Platten alle 2-3 Tage, später wöchentlich gewechselt werden.

Bsp. Comfeel®, Askina®, Tegasorb®

Polyurethan-Schaumstoffe eignen sich für saubere, mäßig bis stark sezernierende Wunden da sie sehr viel Flüssigkeit aufnehmen können, weshalb die Verbände bis zu 7 Tage belassen werden können. Die Folie auf der Außenseite ist wasser- und keimdicht, lässt aber Sauerstoff durch. Offenporige Schäume werden verwendet, um den Wundgrund auf eine spätere Hauttransplantation vorzubereiten. Sie eignen sich als temporärer Hautersatz und zur Reinigung infizierter Wunden, müssen dann allerdings alle 1-2 Tage gewechselt werden.

Bsp. Mepilex®, Biatain®, PermaFoam®, Syspur-derm®, Mepore®-Film

Aktivkohle-Verbände und silberhaltige Auflagen gehören zu den antibakteriellen Wundauflagen. Sie wirken antiseptisch, bakterizid und geruchsabsorbierend. Aktivkohle ist sehr porös und kann daher größere Mengen an Wundsekret binden wie auch Proteine, Bakterien und Bakterientoxine und schließt gleichzeitig auch Geruchsstoffe ein. Der Verbandswechsel erfolgt alle 1-3 Tage. Aktivkohle-Präparate gibt es auch mit Silber durchsetzt. Silber zerstört die Zellmembran von Bakterien ohne gleichzeitig das Gewebe anzugreifen. Bei intensiver Anwendung kann das Gewebe eine gräuliche Farbe annehmen, was aber unbedenklich ist. Antibakteriell wirkende Hydrogele gibt es auch mit PVP-Jod.

Bsp. Aktivkohle-Verbände = CarboFlex®, InCare®, Carbonet®; mit Silberzusatz = Actisorb® Silver 220, Mepilex Ag®, Atrauman Ag®; mit PVP-Jod = Repithel®

Laminate sind Wundauflagen zur sog. Nasstherapie, die hochabsorbierendes Polyacrylat enthalten. Die kissenartigen Verbände müssen vor der Anwendung entweder mit einer sterilen Flüssigkeit aktiviert werden oder aber werden gebrauchsfertig geliefert. In der Wunde entwickeln sie eine Saug-Spül-Wirkung und können bis zu 24 Stunden lang eine Wunde aktiv reinigen, indem die im Kissen enthaltene Flüssigkeit kontinuierlich an die Wunde abgeben und gleichzeitig Wundsekret und Bakterien aufnehmen. Die Wundauflagen eigenen sich für infizierte und tiefe Wunddefekte, müssen allerdings alle 12 - 24 Stunden gewechselt werden.

Bsp. TenderWet 24®, TenderWet active ®, TenderWet active cavity®

Präparate zur enzymatischen Wundreinigung werden zur Säuberung von Wunden eingesetzt, die abgestorbenes Gewebe aufweisen. Die Wunden müssen feucht sein da ansonsten die Enzyme inaktiv bleiben. In Deutschland sind nur noch zwei Präparate auf dem Markt: Iruxol N® und Varidase®. Die Verbände müssen täglich, bei Varidase® sogar 2x täglich gewechselt werden. Potenzielle Nebenwirkungen sind Fieber und Schüttelfrost, Wundschmerzen und eine Kontaktsensibilisierung.

Bsp. Iruxol N®, Varidase®


3. Aktive Wundauflagen
Bioaktive Wundauflagen beeinflussen gezielt die Wundheilung und werden nur bei sehr hartnäckigen Ulcera verwendet und somit eigentlich sehr selten. Sie zählen meist zu den Arzneimitteln und nicht wie die bisher aufgeführten Präparate zu den Medizinprodukten. Ihr Nachteil ist, dass sie bestimmte Enzyme in der Wunde hemmen und sogar die Heilung behindern.

Kollagenauflagen saugen Wundsekret und schmierige Beläge auf. Das von außen zugeführte Kollagen wird enzymatisch zu Eiweißbruchstücken abgebaut, wodurch Bindegewebszellen angelockt werden, die körpereigenes Kollagen aufbauen.

Bsp. Promogran®, Suprasorb® C

Hyaluronsäure kann als Spray, Vlies, Granulat, Creme und Serum aufgetragen werden und beeinflusst alle Phasen der Wundheilung positiv. Die Wunden granulieren hierunter gut und heilen schneller ab.

Bsp. Viscontour®, Decutasta ialuset+silver®, Hyalogran®

Nano-Oligosaccharid-Faktor gibt es seit einigen Jahren als Schaumstoffauflage. Der Faktor beeinflusst Wachstumsfaktoren positiv und inaktiviert wachstumshemmende Enzyme. 

Bsp. UrgoCell® Start

Wachstumsfaktoren spielen bei der Wundheilung eine große Rolle, da sie das Einwachsen von neuen Gewebszellen positiv beeinflussen.  Das einzige in Deutschland auf dem Markt befindliche Präparat hat eine sehr eingeschränkte Zulassung, nämlich nur bei Diabetes-bedingten Ulcera bis zu einer Größe von 5 cm2 mit einer erlaubten Anwendungsdauer von max. 20 Wochen. Bei Tumor-Patienten ist es kontraindiziert, da es in Studien die Sterberate durch die Tumorerkrankung erhöht! Der Einsatz dieses Präparates muss also sehr gut überlegt werden.

Bsp. Regranex®

Autologe Keratinocyten-Transplantate werden zur Abdeckung von Wunden benutzt. Aus den Haarwurzelscheiden des Patienten werden Keratocyten entnommen und weitergezüchtet, so dass nach 2-3 Wochen mehrlagige Wundauflagen entstanden sind. Die ca. 1 cm2 großen Hautläppchen können dann auf die Wunde gelegt werden.

Was bei diesen ganzen High-Tech-Dingen gerne vergessen wird: alle Ulcus-Patienten müssen einen ausreichenden Tetanusschutz haben!

Wer sich intensiver mit der Versorgung chronischer Wunden beschäftigen möchte, dem sei folgender Link empfohlen (pdf-Datei):