Krampfaderoperation: Allgemeines

Das Grundprinzip und auch der Vorteil der operativen Krampfaderbehandlung bestehen in der sicheren Beseitigung des gestörten Blutflusses zwischen den tiefen und oberflächlichen Beinvenen. Das Übel wird also an der Wurzel gepackt. Dabei stellen operative Maßnahmen und die Sklerotherapie einander ergänzende Verfahren dar und ermöglichen somit eine optimale Behandlung der Varikosis. Durch die Kombination Operation und Verödungstherapie wird bei weitem nicht mehr so radikal operiert wie früher. Bei der Operation beschränkt man sich in der Regel darauf, die großen Stamm- und Astkrampfadern zu entfernen. Die nach einer Operation verbliebenen Restvarizen lassen sich mittels Sklerosierung beseitigen.

Ob und welche Form der Krampfaderoperation erforderlich ist, kann erst nach gründlicher Diagnostik, insbesondere nach Doppler/Duplexsonographie, entschieden werden. Faustregel: je ausgedehnter die primäre Varikosis, desto eher ist ein operatives Vorgehen erforderlich. In erster Linie betroffen sind die Venenpatienten, die eine Stammvarikosis aufweisen, d.h. eine Klappeninsuffizienz der V. saphena magna bzw. parva. Aber auch eine Perforantenvarikosis muss manchmal operativ behandelt werden wie auch das Ulcus cruris. 

Sollten die Krampfadern auf dem Boden einer tiefen Beinvenenthrombose entstanden sein, also ein sekundäre Varikosis vorliegen, so sind operative Maßnahmen kaum oder in nur geringem Umfang möglich, da sich mit Entfernung der Krampfadern der ohnehin gestörte venöse Blutfluss weiter verschlechtern würde. Hier kommt in aller Regel nur eine lebenslange Kompressionsbehandlung in Frage.

Die klassische Venenchirurgie zur Entfernung krankhafter Venenabschnitte wird in Deutschland seit über 100 Jahren praktiziert wird – mit derzeit 300.000 Eingriffen jährlich. Die Technik hat sich im Laufe der Jahre wesentlich verfeinert,  die kosmetischen Ergebnisse, besonders bei einem geübten Operateur, sind gut. Grundsätzlich werden alle Verfahren mittlerweile ambulant durchgeführt, auch die klassische Stripping-Operation bei der Stammvarikosis – außer wenn bestimmte Risikokonstellationen dagegen sprechen und deshalb eine Indikation für eine stationäre Betreuung besteht.

Verödungsbehandlung der Varikosis: Komplikationen (2)

Thromboembolie

Thromboembolische Ereignisse wie tiefe Venenthrombose, Lungenembolie oder Schlaganfall können im Anschluss an eine Sklerotherapie in seltenen Ausnahmefällen auftreten. Höhere Risiken bestehen dann, wenn größere Mengen an Verödungsmittel verwendet werden und bei Patienten, die bereits früher eine Thromboembolie erlitten oder eine erhöhte Gerinnbarkeit ihres Blutes haben. Bei diesen Patienten muss eine Sklerotherpie sehr gut überlegt werden!

Matting

Als Matting bezeichnet man das Auftreten von feinsten Äderchen im Bereich einer verödeten Vene. Es handelt sich hierbei um eine harmlose, nicht vorhersehbare individuelle Reaktion des Patienten, die auch nach operativen Maßnahmen an den Krampfadern gelegentlich auftreten kann.

Hämatome

Gelegentlich können Blutergüsse in den verödeten Venen auftreten. Sollten größere Venen betroffen sei, sollte man ggf. nach vorangegangener örtlicher Betäubung mit einem Skalpell einen kleinen Stich in die Vene machen und die Blutkoagel herauspressen, da ansonsten die vorgenannten hartnäckigen Pigmentierungen auftreten können.

Intraarterielle Injektion

Die versehentliche Injektion des Verödungsmittels in eine Arterie ist der Super-Gau der Sklerosierungskomplikationen schlechthin, denn das Bein ist unterhalb der Injektionsstelle amputationsgefährdet!  Es handelt sich hierbei immer um einen Behandlungsfehler. Ihrem Arzt muss klar sein, dass ein dringlicher Notfall vorliegt, der der unverzüglichen Einweisung in ein Krankenhaus, möglichst mit einer gefäßchirurgischen Abteilung, bedarf. Diese außerordentlich seltene Komplikation tritt allerdings nicht auf bei der klassischen Indikation der Verödung von Besenreisern und retikulären Varizen.

Weitere vorübergehende Nebenwirkungen nach durchgeführter Sklerotherapie sind: Geschmacksirritationen, Druckgefühl in der Brust, Schmerzen am Injektionsort, Schwellungen, leichte Herz-Kreislauf-Reaktionen, Übelkeit.

Auch die Schaumverödung kann zu Komplikationen führen

Alle bisher aufgeführten Komplikationen können prinzipiell auch bei der Schaumsklerosierung auftreten. Bei der Schaumtechnik können einige aber häufiger auftreten und es gibt noch spezielle Komplikationen, die bei der Flüssigtechnik so gut wie nie beobachtet werden. Auch die Kontraindikationen sind bei beiden Techniken identisch. Sie sollten vor einer Schaumsklerosierung zusätzlich aufgeklärt werden über:

• ein höheres Risiko für Hyperpigmentierungen und Venenentzündungen
• ein höheres Risiko für Thromboembolien
• vorübergehende neurologische Symptome
• vorübergehende Sehstörungen
• das Risiko, einen Migräneanfall auszulösen

Die Ursache der vorübergehenden neurologischen Symptome, Sehstörungen und Migräne ist nicht ganz klar. Möglicherweise spielt hier ein Herzfehler eine Rolle, das sog. offene Foramen ovale, das 15–25% aller Deutschen haben, ohne das sie davon wissen, weil es in der Regel keinerlei Auswirkungen hat. Es handelt sich hierbei um ein kleines „ovales Loch“ in der Scheidewand zwischen den beiden Herz-Vorhöfen, das es Schaumbläschen ermöglicht, unmittelbar nach Erreichen des Herzens in die arterielle Strombahn überzutreten. Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie halten eine gezielte Suche nach einem offenen Foramen ovale vor eine Schaumsklerosierung für entbehrlich, da die genannten Symptome nicht zwingend auftreten müssen und wenn, dann nur kurze Zeit anhalten.

Wer Teil 1 der Komplikationen verpasst hat findet ihn hier:

 Verödungsbehandlung: Komplikationen Teil 1

Verödungsbehandlung der Varikosis: Komplikationen (1)

Bei sachgerechter Durchführung ist die Sklerosierung von Varizen eine effiziente und nebenwirkungsarme Behandlungsoption. Dennoch kann prinzipiell eine Reihe von unerwünschten Wirkungen auftreten.  Patienten, die eine Sklerosierung wünschen, müssen sich darüber im Klaren sein, das sie sich einem Eingriff ähnlich einer Operation unterziehen: es muss ein schriftlich dokumentiertes Aufklärungsgespräch stattfinden, bei dem die folgenden Komplikationsmöglichkeiten angesprochen werden müssen.

 Phlebitis, Hautnervenschädigung

Die Phlebitis tritt meist wenige Tage nach durchgeführter Sklerotherapie auf und ist auf eine Mitreaktion des Gewebes um die Krampfader herum zurückzuführen. Ursache ist entweder eine zu hoch gewählte Konzentration des Verödungsmittels oder aber bei korrekter Konzentration die versehentliche paravasale Injektion, d.h. die Vene wurde nicht korrekt punktiert und das Verödungsmittel in das umgebende Gewebe gespritzt. Bis zum Abklingen der Beschwerden sollte eine konsequente Kompressionsbehandlung durchgeführt werden, entzündungshemmende Medikamente sind hilfreich, je nach Größe der entzündeten Vene sind Heparinspritzen, landläufig als „Thrombosespritzen“ bekannt, erforderlich. Solange die Phlebitis nicht auskuriert ist, dürfen keine weiteren Sklerosierungssitzungen durchgeführt werden. Sollte das Verödungsmittel in die Nähe von Hautnerven injiziert worden sein, können Gefühlsstörungen der Haut in der Umgebung auftreten. Sie sind harmlos und klingen in aller Regel spontan ab, was aber unter Umständen mehrere Wochen dauern kann.

Phlebitis

Pigmentierung

Eine überschießende Pigmentierung der Haut nach Sklerotherapie wird mit einer Häufigkeit von 0,3 bis 10% beschrieben. Die dunkle Hautverfärbung findet sich entlang der verödeten Vene und  kann mehrere Monate bestehen bleiben, bildet sich dann aber doch noch zurück. Ursache kann auch hier eine zu hohe Konzentration des Verödungsmittels sein oder aber auch eine zu kurze und nicht konsequent genug durchgeführte Kompressionsbehandlung. Auch zu frühe Sonnenbäder und Sonnenbankbesuche können dazu beitragen. Sollten die dunklen Verfärbungen noch nicht allzu lange bestehen kann eine Aufhellung mit einer vom Apotheker angerührten Salbe versucht werden, die über 3–4 Wochen 2x täglich aufgetragen werden sollte: Acidum ascorbinicum 2,0%, Hydrochinonum 5,0%, Salbengrundlage ad libitum (je nach benötigter Menge). Während der Behandlung keine Sonnenbäder!

Hautschäden

Durch die paravasale Injektion des evtl. zu stark konzentrierten Verödungsmittels kann es am Injektionsort zur Gewebseinschmelzungen kommen, medizinisch als Nekrosenbildung bezeichnet. Diese (Haut)Nekrosen heilen oft sehr langsam ab und können intensiv gefärbte Narben hinterlassen, die operativ entfernt werden können sofern sie sehr störend sein sollten.

Allergische Reaktionen

Auch milde allergische Reaktionen auf das Verödungsmittel sind sehr selten, selbst auf jodhaltige Verödungsmittel. Dennoch sollten Anzeichen wie Hautjucken und Rötung, Mundtrockenheit und Hitzegefühl im Anschluss an eine Sklerosierung ernst genommen werden. Eine schwere, lebensbedrohliche allergische Reaktion, der so genannte anaphylaktische Schock, ist außerordentlich selten. Aethoxysklerol® enthält übrigens kein Jod und keine Konservierungsmittel, die häufig für allergische Reaktionen verantwortlich sind. Sollten Sie dennoch allergisch darauf reagieren, hat sich das Thema Verödung für Sie erledigt: es können dann keine Sklerosierungen mehr an Ihnen durchgeführt werden, denn Aethoxysklerol® ist das einzige Verödungsmittel, das in Deutschland zugelassen ist.

Verödungsbehandlung: Komplikationen Teil 2

Verödungsbehandlung der Varikosis: Schaumsklerosierung

In den letzten Jahren hat sich die Sklerosierung mit aufgeschäumten Sklerosierungsmitteln vor allem bei der Therapie größerer Varizen durchgesetzt. Die Sklerosierungsmittel wie Aethoxysklerol® können durch eine spezielle Technik in einen feinblasigen Schaum umgewandelt werden. Das Mischungsverhältnis zwischen Sklerosierungsmittel und Luft beträgt dabei 1:3 bis 1:4. Zur Herstellung des Schaums wird von der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie Luft ausdrücklich akzeptiert, es darf allerdings auch eine Mischung aus Kohlendioxid und Sauerstoff sein.

Die Herstellung des Sklerosierungsschaums ist recht einfach: zwei Spritzen - eine enthält das Slerosierungsmittel, die andere das Gas - werden mit einem Konnektor oder  Dreiwegehahn verbunden und der Spritzeninhalt mehrfach hin und her gespritzt. Es entsteht eine „turbulente“ Mischung von Flüssigkeit und Gas, das Ergebnis ist ein feinblasiger visköser Schaum. Je höher die Konzentration an Aethoxysklerosl® ist, umso stabiler ist der Schaum. 

Dieser Schaum wird unmittelbar in die Krampfadern injiziert, wobei dieses Manöver mit Duplex-Ultraschall überprüft werden kann, was sinnvoll ist, da nicht alle Krampfadern von außen sichtbar sind. Die Ultraschallkontrolle ist bei der Schaumsklerosierung von Stammvenen nahe der Leiste unerlässlich. Das empfohlene maximale Schaumvolumen sowohl pro Bein als auch pro Behandlungssitzung ist 10 ml.

Aufgeschäumte Verödungsmittel haben gegenüber flüssigen den Vorteil eines größeren therapeutischen Effektes, da das Blut vollständig durch den Schaum verdrängt und daher die Kontaktzeit an der Venenwand verlängert wird. Vergleicht man die Effektivität von Flüssig- und Schaumsklerosierung ein Jahr nach Durchführung der Verödung bei der Stammvarikosis, schneidet die Schaumgruppe bedeutend besser ab: über 80% der Patienten aus der Schaumgruppe weisen keine Varizen mehr auf, bei der Flüssiggruppe liegt die Erfolgsquote bei nur ca. 40%!

Zur Verödung der Stammvenen verwendet man 3%iges Aethoxysklerol®, die Injektion sollte mindestens 10 cm unterhalb der Leiste beginnen. Als zusätzliche Sicherheitsmaßnahme wird das Bein ca. 30 cm hochgelagert, da der Schaum leichter als Blut ist und daher Richtung Fuß aufsteigt. Nach der Injektion dürfen über 2 bis 5 Minuten keinerlei Bewegungen erfolgen, das Bein muss ruhig liegen, Muskelbewegungen und eine Betätigung der Bauchpresse wie beim Husten sind zu vermeiden. Danach wird ein Kompressionsverband oder -strumpf angelegt und der Patient kann wieder nach Hause gehen. Die Dauer der Kompressionsbehandlung hängt vom Kaliber der verödeten Varizen ab. Faustregel: je dicker die Varizen, desto länger muss ein Kompressionsstrumpf getragen werden, u.U. also auch mehrere Wochen!

Auch Seitenastvarizen und retikuläre Krampfäderchen können mit der Schaumsklerosierung behandelt werden. Besonders lohnenswert ist die Sklerosierung von Rezidiv-Varizen, also Krampfadern, die nach einer bereits durchgeführten Venen-Operation aufgetreten sind.

Bei Gefäßen mit weniger als 1 mm Durchmesser ist die Schaumsklerosierung nicht die Therapie der ersten Wahl: zur Behandlung von Besenreisern wird weiterhin empfohlen, Aethoxysklerol® flüssig zu verwenden!

Auch wenn beim Ulcus cruris venosum (dem „offenen Bein“) die Kompressionstherapie zur Reduktion der Druck- und Volumenüberlastung im Venensystem weiterhin im Vordergrund steht, stellt die Schaumsklerosierung ulkusnaher Varizen eine wertvolle und effektive Therapieoption hinsichtlich der Ulkusabheilung dar. Und auch  hochbetagte Krampfader-Patienten, denen wegen ihres Gesundheitszustandes eine Varizenoperation nicht zumutbar ist sowie Patienten mit einem fortgeschrittenen postthrombotischen Syndrom profitieren von der Schaumverödung.

 

Verödungsbehandlung der Varikosis: Flüssigsklerosierung

Für die Sklerotherapie von Varizen ist in Deutschland Aethoxysklerol® mit dem Wirkstoff Polidocanol in den Konzentrationen 0,25/0,5/1/2/3 und 4% zugelassen. Die maximale Tagesdosis des Wirkstoffs beträgt 2 mg pro kg Körpergewicht. Es kann also durchaus möglich sein, das mehrere Verödungs-Sitzungen erforderlich sind.

 Die wichtigsten Informationen:

• Die Punktion der zu verödenden Venen kann im Stehen oder Liegen erfolgen
• Die Injektion des Aethoxysklerol® erfolgt in der Regel in liegender Position
• Die Injektion selbst erfolgt langsam, evtl. in kleinen Portionen
• Unmittelbar nach der Injektion und Entfernung der kleinen Kanüle erfolgt eine lokale Kompression im Verlauf der verödeten Vene mit Watte- oder Gazetupfern, die am Abend oder am nächsten Tag entfernt werden können
• Im Anschluss an die Sklerosierung wird entweder ein Kompressionsverband oder ein Kompressionsstrumpf angelegt, der je nach Größe der verödeten Vene nur wenige Tage, evtl. aber auch mehrere Wochen getragen werden muss
• Unmittelbar nach der Sklerosierung und nach Anlegen der Kompression sollten Sie ca. 1 Stunde stramm gehen (Sie sollten also etwas Zeit einplanen, wenn Sie einen Sklerosierungstermin haben!)
• In den ersten Tagen nach der Sklerosierung sollten Sie sportliche Aktivitäten, heiße Bäder, Sauna und intensive UV-Einstrahlung (Sonnenbank!) vermeiden

Sollen größere Varizen (z.B. Stammvarizen) oder Perforansvenen verödet werden sollte eine gleichzeitige Darstellung mittels des Duplexsonographie-Gerätes erfolgen, d.h. die Punktion sollte „unter Sicht“ durchgeführt werden.

Über die Verödung von Besenreisern und retikulären Varizen existieren zahlreiche Untersuchungen und klinisch kontrollierte Studien, so dass man die Sklerosierung von kleinen und kleinsten Venen als die Standardtherapie bezeichnen kann, die in 90% der Fälle erfolgreich ist. Voraussetzung ist die Ausschaltung übergeordneter Varizen nach sorgfältiger Diagnostik und natürlich auch entsprechende ärztliche Erfahrung in der Durchführung der Sklerotherapie.

Videoclip: Sklerosierung von Besenreisern (engl.):

Videoclip: Sklerosierung von größeren Varizen unter Ultraschallkontrolle: