Phlebologische Untersuchung (3): Phlebographie

Bei der Phlebographie handelt es sich um eine Röntgen-Untersuchung der Venen mit Hilfe von Kontrastmittel. Hierzu wird auf dem Fußrücken - ähnlich der Blutabnahme in der Ellenbeuge - eine Vene punktiert und sodann Kontrastmittel injiziert, welches über die Venen zusammen mit dem Blut Richtung Herz strömt. Da das Kontrastmittel in den Venen im Gegensatz zu Arterien relativ langsam abfließt, lassen sich diese in der Durchleuchtung gut beurteilen. Es müssen dann hintereinander mehrere Röntgenbilder vom Bein angefertigt werden, damit die Venen und ihr evtl. krankhafter Blutstrom später betrachtet werden können. 

Unterschenkel - Kniegelenks-Etage - Leiste/Becken

Zur Phlebographie werden Sie sich in der Regel bei einem Radiologen vorstellen müssen. In der Ära vor Einführung der Doppler/Duplex-Sonographie war die Phlebographie die Standard-Untersuchung bei Venen-Patienten. Häufigste Indikation zur Darstellung von Extremitätenvenen ist der Verdacht auf eine Thrombose. Bei einer frischen Thrombose liegt der Thrombus wurmartig im Gefäß und wird von Kontrastmittel umspült. Ältere Thromben sind in der Regel wandständig oder füllen sogar das Venenlumen vollständig aus. Auch ein postthrombotisches Syndrom mit Zerstörung des Klappenapparates, Kollateralkreisläufen und Gefäßektasien wird in der Durchleuchtung sichtbar.

Die Phlebographie ist eine nicht ganz angenehme Untersuchung, bei weitem aber nicht so belastend wie oft dargestellt. In seltenen Fällen kann sich die Punktionsstelle am Fußrücken entzünden und zu einer oberflächlichen Phlebitis führen. Wie bei jeder Kontrastmitteluntersuchung kann es zu allergischen Reaktionen kommen. Bei Schilddrüsenerkrankungen ist wegen des Jodgehalts des Kontrastmittels Vorsicht geboten. Ernsthafte Komplikationen sind wegen der mittlerweile gut verträglichen Kontrastmittel sehr selten geworden.

Oberflächliche Venenentzündung: Thrombophlebitis

Entzündungen der oberflächlichen Venen kommen recht häufig vor und werden als Phlebitis bezeichnet. Meistens entsteht ein Blutgerinnsel in der entzündeten Vene, Thrombus genannt, und man spricht daher auch von einer Thrombophlebitis.

Die Ursache der Entzündung einer Krampfader ist nicht ganz geklärt. Wegbereitend sind sicher der gestörte Blutabfluss und die dadurch bedingten Stoffwechselstörungen innerhalb der Gefäßwand, die  anfälliger wird für Entzündungsreaktionen. Auch können bakterielle Infekte, die an ganz anderen Stellen im Körper lokalisiert sind, z.B. eine Nasennebenhöhlenentzündung oder eine vereiterte Zahnwurzel, zu einer Streuung der Bakterien führen, für die eine Krampfader ein willkommener Ort ist, um auch hier eine Entzündung auszulösen. Allerdings gibt es auch die Möglichkeit, das z.B. durch Kratzen an den Krampfaderbeinen winzige Hautverletzungen entstehen, über die Bakterien eindringen und eine Venenentzündung auslösen können. Kurzer Exkurs: auch die intravenöse Injektion und Infusion von Medikamenten kann eine Venenentzündung entfachen, natürlich nicht an den Krampfadern, sondern dort, wo gepiekst worden ist, in der Regel also an den Armvenen. Auch Drogenabhängige leiden häufig an Venenentzündungen und sind bei der Wahl des Injektionsortes oft sehr kreativ.

In 80% aller Thrombophlebitis-Fälle findet sich als Ursache aber eine Varikose mit oder ohne begünstigende Begleiterkrankungen. In 50% der Fälle sind die Seitenäste der Stammvenen betroffen, in knapp 20% die Stammvene in Höhe des Unterschenkels und in 28% die Stammvene in Höhe des Oberschenkels und hier sogar mit Übergang in das tiefe Venensystem.



Die Pfeile markieren Blutgerinnsel, die bereits durch die Haut hindurchschimmern



Warum entsteht nun ausgerechnet auch noch ein Blutgerinnsel in einer entzündeten Vene? Jede Entzündung ist eine Abfolge komplizierter chemischer Prozesse bei denen bestimmte Stoffwechselprodukte gebildet werden, u. a. auch ein Eiweißstoff namens Fibrin. Fibrinfäden bilden in der entzündeten Vene ein Netz, in dessen Geflecht mehr und mehr rote Blutkörperchen und Blutplättchen hängen bleiben bis schließlich der Thrombus entstanden ist. In nicht seltenen Fällen kann eine vorübergehende oder dauerhafte Veränderung der Blutgerinnung die Thrombusentstehung noch begünstigen:

• Schwangerschaft
• Eine von 200 Schwangeren entwickelt innerhalb 48 Stunden nach der Entbindung eine Thrombophlebitis
• Rauchen
• „die Pille“
• angeborene Blutgerinnungsstörungen
• Krebserkrankungen

Eine Thrombophlebitis der oberflächlichen Venen tritt meist abrupt auf. Die betroffene Vene schwillt an, wird heiß und ist als roter Strang sicht- und tastbar, wobei das Berühren schmerzhaft ist. Der Thrombus kann bläulich durchschimmern. Eine Phlebitis kann bei den Betroffenen zu einem ausgeprägten Krankheitsgefühl führen, Fieber ist nicht selten.

Das tut weh und ist nicht ganz ungefährlich!

Basisbehandlung ist die Kompressionstherapie, die konsequent durchgeführt werden muss. Zusätzliche Maßnahmen sind entzündungshemmende Medikamente und die Gabe von Heparinspritzen, umgangssprachlich „Thrombosespritzen“ genannt, die die Ausbildung einer tiefen Beinvenenthrombose verhindern sollen. Der Patient sollte sich möglichst viel bewegen, langes Stehen und Sitzen sollten vermieden werden. Linderung bringen auch bewährte Hausmittelchen wie z. B. Umschläge mit kaltem Quark. Sollten in der entzündeten Krampfader große Blutgerinnsel vorliegen, bringt die Entfernung der Gerinnsel über einen kleinen Stich in die Krampfader (nach vorangegangener örtlicher Betäubung) Erleichterung. Es kann relativ lange dauern, bis eine Thrombophlebitis abgeklungen ist. Sie sollte immer Anlass geben, das Venensystem der Beine genauestens zu untersuchen und ggf. durch eine Sklerosierung oder Operation zu sanieren. Wenn nicht sind Rezidive vorprogrammiert.

Eine Thrombophlebitis kann - so unangenehm sie auch sein mag - vergleichsweise harmlos sein, sofern sie auf einen kleinen Seitenast beschränkt ist. Sind jedoch Abschnitte einer Stammvene betroffen oder diese sogar in ganzer Länge und greift die Phlebitis auf das tiefe Venensystem über, kann eine tiefe Beinvenenthrombose die Folge sein. Spätestens nach Abklingen der Phlebitis sollte die zugrundliegende Krampfadererkrankung vernünftig behandelt werden, z.B. durch eine Operation.

Phlebologische Untersuchung (2): Doppler- und Duplex-Sonographie

Die meisten von uns haben schon einmal eine Ultraschalluntersuchung gemacht bekommen und wissen, sie ist schmerz- und risikolos. Es wird etwas Gel auf die Körperoberfläche aufgetragen und mit einer Sonde oder einem Schallkopf darauf herumgefahren. Die ausgesendeten Ultraschallwellen dringen in den Körper ein und werden von den dort befindlichen Organen reflektiert, die man sich dann auf einem Bildschirm anschauen kann. Und das kann man auch mit den Gefäßen in unserem Körper anstellen. Man unterscheidet zwei verschiedene Ultraschallverfahren, mit denen man die Gefäße untersuchen kann: die Doppler- und die Duplex-Sonographie.

Doppler-Sonographie

Bei der Doppler-Sonographie fährt der Untersucher mit einer stiftförmigen Sonde die Körperoberfläche über den Venen ab. Die von der Sonde ausgesendeten Ultraschallwellen treffen auf den Blutstrom in den Venen und werden durch die Blutzellen –in erster Linie Erythrozyten– reflektiert, wodurch sich eine Frequenzverschiebung zwischen den ausgesendeten und reflektierten Schallwellen ergibt. Das Ultraschallgerät kann diese Frequenzveränderungen auf einem Monitor sichtbar machen (erinnert ein wenig an ein EKG), als auch in für uns Menschen wahrnehmbare akustische Signale umwandeln. Liegt keine Blutströmung vor, warum auch immer, hört man nichts. In diesem Fall bleibt das Dopplergerät stumm.

Mit der Doppler-Sonographie kann man klären:

• Ist die Blutströmung in den oberflächlichen Venen in Ordnung? 
• Fließt das Blut vom Fuß kommend ausschließlich nach oben Richtung Herz? 
• Gibt es Abschnitte, in denen das Blut hin und her pendelt oder gar wieder zum Fuß zurückfließt? 
• Gibt es Perforansvenen, die zulassen, dass Blut aus den tiefen Leitvenen zurück gegen die Haut fließt? 
• Der Vollständigkeit halber: auch der Blutstrom durch die Arterien kann so gecheckt werden!

Die Doppler-Sonographie erlaubt es uns nicht, die Venen auf einem Monitor zu betrachten, sondern gibt Auskunft über die Blutströmung in den Gefäßen und gestattet somit Rückschlüsse auf die Funktionstüchtigkeit der Venen und ihrer Klappen. Während der Untersuchung werden Sie sicher mehrfach aufgefordert werden, die Luft anzuhalten und zu pressen. Durch das Pressen wird Druck in der Bauchhöhle aufgebaut und der Blutstrom über die Venen für kurze Zeit gestoppt. Gesunde, funktionstüchtige Venenklappen verhindern, dass Sie Ihr Blut wieder in die Beinvenen zurückpressen, indem sie dicht schließen. Sind die Klappen jedoch defekt, wird das Blut an den defekten Klappen vorbei zurück in das Bein gepresst. Wiederholt man diese Untersuchung an mehreren Stellen des Beines, so kann der Untersucher exakt bestimmen, welcher Venenabschnitt mit defekten Klappen zu kämpfen hat.

Duplex-Sonographie

Mit der Duplex-Sonographie kommen mehr Farbe und Bewegung ins Spiel. Sie ermöglicht die betrachtung der Gefäße und der Blutströmung auf einem Monitor. Viele Geräte erlauben die Darstellung der Blutströmung sogar in Farbeund in Kombination mit der vorgenannten Doppler-Sonographie.

Die Duplex-Sonographie gehört mehr oder weniger zum Standard einer soliden Venenuntersuchung und sollte keinem Venenpatienten vorenthalten werden. Nach einer amerikanischen Erhebung soll die Behandlung von Venenpatienten ohne durchgeführte  Duplex-Untersuchung in 1/3 der Fälle fehlerhaft sein und insbesondere nach operativen Maßnahmen das rasche Wiederauftreten von Krampfadern erklären. Also scheuen Sie sich nicht, nach einer Duplex-Untersuchung zu fragen insbesondere dann, wenn Ihnen eine operative Maßnahme nahegelegt wird! 

Der Untersuchungsablauf ist ähnlich der vorgenannten Doppler-Untersuchung. Statt einer Sonde werden verschiedene Ultraschallköpfe verwendet, die Sie vielleicht schon von der Untersuchung innerer Organe her kennen. Auf einem Monitor kann man sich die einzelnen Gefäße und den Blutfluss darin anschauen. Nicht selten gelingt auch das Betrachten einer Venenklappe, die sich öffnet und schließt. Wie bei der vorgenannten Doppler-Untersuchung werden die Venenklappen Funktionstests unterzogen, Sie müssen also wieder pressen. Die Duplex-Sonographie liefert ein wesentlich exakteres Bild von der Funktionstüchtigkeit der Venen und ihrer Klappen als die Doppler-Sonographie und eignet sich auch zur Abklärung einer Phlebothrombose. Die auf dem Monitor sichtbaren Bilder können mittels eines Printers zu Dokumentationszwecken ausgedruckt werden. Neuere Geräte erlauben sogar die digitale Speicherung der Bilder.

Phlebologische Diagnostik (1): körperliche Untersuchung

Hausarzt und/oder Venenspezialist werden Sie zunächst nach Ihren Beschwerden und Problemen mit den Beinvenen fragen. 

Haben Sie schon Ihren persönlichen Risiko-Check durchgeführt? Wenn nicht, dann holen Sie es jetzt nach und machen sich vielleicht ein paar Notizen während Sie die Fragen beantworten. Das vereinfacht Ihnen das Vortragen Ihres Anliegens und Ihr Arzt weiß gleich, worum es geht. Klicken Sie auf "Risiko-Check", bearbeiten  den Fragenkatalog und Sie erhalten Ihr persönliches Risikoprofil für Venen- bzw. Krampfader-Erkrankungen.

Risiko-Check

Sie werden sicher weitere Fragen beantworten müssen zu Vorerkrankungen, Medikamenteneinnahme (nehmen Sie eine Liste der Medikamente mit, die Sie regelmäßig einnehmen), nach Ihrem Beruf und Freizeitaktivitäten usw.

Nach dem Gespräch schließt sich die körperliche Untersuchung an, d.h. in erster Linie werden Ihre Beine begutachtet und nach Besenreisern und evtl. schon sichtbaren Krampfadern geschaut. Für die Inspektion Ihrer Beine müssen Sie sich hinstellen, manchmal auf ein kleines Podest, damit die Venen sich schön mit Blut füllen. Auch die Beurteilung der Hautverhältnisse bezüglich Temperatur und Konsistenz ist wichtig wie die Prüfung auf Wasseransammlungen im Knöchel- und Unterschenkelbereich. Gegebenenfalls wird der Umfang beider Beine an mehreren Stellen gemessen und dokumentiert. Um einen Überblick über die Durchblutungssituation in den Arterien zu bekommen wird der Puls an mehreren Stellen getastet: Leiste, Kniekehle, hinter dem Innenknöchel sowie auf dem Fußrücken. Beim Betasten der Beine können auch druckschmerzhafte Stellen einen Hinweis auf eine Venenerkrankung geben.

An die körperliche Untersuchung schließt sich die Diagnostik mit Geräten an, ohne die eine moderne Phlebologie nicht mehr denkbar ist. Es leuchtet ein, dass die Entscheidung für eine Therapierichtung nicht mehr nur auf der persönlichen Erfahrung des Untersuchers basiert, sondern die Folge objektiver diagnostischer Ergebnisse sein sollte. Der Einsatz von Geräten hat sich verständlicherweise im Laufe der Jahre geändert. Wurden die Venenkranken früher noch unangenehmen Untersuchungen unterzogen, deren Ergebnisse unter Umständen auch noch ungenau waren, hat man heutzutage mit der Ultraschalluntersuchung der Gefäße eine hervorragende Möglichkeit, sich innerhalb kurzer Zeit ein Bild über die Funktionstüchtigkeit der Beinvenen zu verschaffen, ohne den Patienten wie auch immer zu belasten.

Die Untersuchung der Venen soll klären: 

• Liegt überhaupt einen Venen-/Krampfader-Erkrankung vor?   
• Art der Varikosis   
• Stamm- und/oder Astvarikosis   
• Perforansinsuffizienz   
• Retikuläre Varizen   
• Isolierte Besenreiser   
• Liegen bereits Auswirkungen oder chronische Folgeschäden des tiefen Leitvenensystems vor?

Die Beantwortung dieser Fragen hat unmittelbare therapeutische Konsequenzen.

Zu welchem Arzt soll ich gehen?

Die erste Anlaufstelle sollte die Praxis Ihres Hausarztes sein. Ihr Hausarzt kennt Sie und Ihre Vorerkrankungen und kann bei Bedarf auch eine passende Behandlung einleiten.

Auch wenn ein guter Hausarzt, den Sie schon länger kennen und zu dem Sie eine vertrauensvolle Beziehung pflegen, viel wert ist, sollten Sie sich jetzt nicht nur mit  Inspektion und Betasten Ihrer Beine und einem Rezept für Kompressionsstrümpfe zufrieden geben, sondern nach einer gezielten Untersuchung der Beinvenen z. B.  mit Ultraschall fragen. Sollte Ihr Hausarzt diese Untersuchung nicht selbst durchführen können, so bitten Sie ihn um Überweisung an eine Praxis mit entsprechender apparativer Ausstattung. Spezialisten für Venenerkrankungen sind Phlebologen und Gefäßchirurgen, aber auch viele Allgemeinmediziner und Chirurgen besitzen oft Zusatzausbildungen  in der Phlebologie und Angiologie und die entsprechende Gerätschaft zur eingehenden Untersuchung. 

Sollte Ihr Hausarzt Ihnen keine Praxis empfehlen können hilft ein Blick ins Telefonbuch oder die Recherche über das Internet. Auch Empfehlungen aus dem eigenen Bekanntenkreis sind manchmal hilfreich, um einem Venenspezialisten in der näheren Umgebung ausfindig zu machen.

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Ihr persönlicher Risiko-Check

Auch wenn Sie keine Krampfadern an Ihren Beinen entdecken können und beispielsweise nur abendliche Schwellungen an den Knöcheln bemerkt haben oder in letzter Zeit die Besenreiser zugenommen haben sollten: geben Sie sich einen Ruck und lassen Sie Ihre Venen checken! Nur durch rechtzeitiges Eingreifen können die folgenschweren Komplikationen der Varikosis verhindert werden. Es gibt keine Spontanheilungen, die Varikosis ist eine chronische Erkrankung, die im Laufe Ihres Lebens aller Voraussicht nach weiter fortschreiten und problematisch werden wird, sofern nicht rechtzeitig eingegriffen wird.

Vielleicht überzeugt Sie auch der folgende Test, mit denen Sie Ihre persönlichen Risikofaktoren für eine Venenerkrankung prüfen können. Eine Eigendiagnose können Sie damit zwar nicht stellen, aber die Entscheidung, sich einen Arzttermin zu besorgen, fällt damit sicher leichter. Klicken Sie bitte auf "Risiko-Check".

 Risiko-Check

Die fünf verschiedenen Krampfader-Typen

Bei der Krampfadererkrankung unterscheidet man zum einen nach der Ursache ihrer Entstehung (primäre und sekundäre Varikosis). Eine weitere Unterscheidung ergibt sich aber auch, je nachdem welche Venen betroffen sind.

Stammvarizen

Die Stammvenen sind die unter der Haut unserer Beine verlaufenden Venen, nämlich die Vena saphena magna und die Vena saphena parva. Werden sie zu Krampfadern bezeichnet man sie als Stammvarizen und das zugehörige Krankheitsbild als Stammvarikosis. In der Regel findet man diese Varizen an der Innenseite des Beines oder aber der Rückseite des Unterschenkels mitten über der Wade. Da nicht nur der jeweilige Baumstamm zur Krampfader wird, sondern auch die Äste, spricht man auch von Stamm- und Astvarikosis. 

A = Vena saphena magna; B = Vena saphena parva

Astvarizen

Es gibt auch die Variante der reinen Seitenastvarikosis, bei der die Venenstämme der Vena saphena magna bzw. Vene saphena parva keine krankhaften Veränderungen aufweisen und die Krampfaderbildung sich auf die verzweigten Äste beschränkt.

Perforansvarizen

Auch die Querverbindungen zwischen den tiefen Bein- und den oberflächlichen Stammvenen, die Perforansvenen können krankhafte Veränderungen entwickeln. Eine ausgeprägte Perforansvarikosis ist bei entsprechender Erfahrung bereits auf den ersten Blick an einer kugeligen Vorwölbung der Haut an dieser Stelle zu erkennen. Sie fühlt sich weich an, kann problemlos eingedrückt werden und wird als „blow-out“ bezeichnet. Sind mehrere Perforansvenen betroffen findet man die Vorwölbungen an mehreren Stellen hintereinanderweg, was wie eine unter der Haut befindliche Perlenschnur aussieht. Perforansvarizen können ausgesprochen schmerzhaft sein und obwohl sie recht kleine Venen sind zu schwersten Hautschäden, den offenen Beinen, führen!

Perforansveneninsuffizienz: blow-out

Retikuläre Varizen

Der Begriff „retikulär“ kommt vom lateinischen Wort „retis“, was Netz bedeutet. Retikuläre Varizen findet man häufig im Bereich der Kniekehle, wo sie netzförmig angeordnet sind. Es handelt sich hierbei um Erweiterungen von kleinen Venen, die sich am Übergang der Haut zum Unterhautfettgewebe befinden. Sie verursachen keine Beschwerden oder sonstigen Probleme, können aber ein kosmetisch sehr störend sein.

Besenreiservarizen

Besenreiser sind Erweiterungen von winzigen Hautvenen mit einem Durchmesser von bis zu einem Millimeter, die rot, blau oder violett sein können und leicht geschlängelt sind. Auch sie haben per se keinen Krankheitswert, d. h. sie selbst verursachen keine Beschwerden, können aber ebenfalls kosmetisch störend sein. Aber wie auch die retikulären Varizen können sie die Vorstufe bedeutsamer und krankhafter Venenveränderungen sein insbesondere dann, wenn sie abrupt innerhalb kurzer Zeit aufgetreten sind. Sie sollten immer Anlass zu einer genauen Untersuchung der Beinvenen sein. Sollten keine weiteren Venen krankhaft verändert sein, so sollten Besenreiser und retikuläre Varizen die Betroffenen motivieren, sich mehr um ihre Venen zu kümmern und vorbeugende Maßnahmen zu ergreifen.

Die verschiedenen Krampfader-Typen treten natürlich nicht immer isoliert auf. Oft weisen Krampfader-Patienten ein buntes Bild auf bestehend aus Stamm- und Astvarikosis, blow-outs infolge einer Perforansveneninsuffizienz, zusätzlich noch retikuläre Varizen und Besenreiser.

Primäre und sekundäre Varikosis

Als Krampfader bezeichnet man im Allgemeinen die sackförmig ausgebeulten blauen Venen, die sich unter der Haut der Beine schlängeln und regelrechte Knäuel bilden können. Der medizinische Fachausdruck für eine Krampfader ist Varize, das Krampfaderleiden wird als Varikosis bezeichnet.

Varizen, die anlagebedingt sind und durch zunehmende Degeneration der Venenwände und -klappen entstehen, bezeichnet man als primäre Varizen. Die primäre Varikosis ist ein eigenständiges Krankheitsbild und wird bei den Krampfader-Patienten am häufigsten angetroffen.

Hiervon abzugrenzen ist die sekundäre Varikosis, die immer Ausdruck einer anderen Erkrankung ist, die zu Schäden an den Venen und zur Ausbildung von Krampfadern geführt hat. Sie ist sehr viel seltener als die primäre Varikosis und immer ein ernstzunehmendes Symptom. Die häufigste Ursache einer sekundären Varikosis ist der Verschluss der tiefen Leitvenen in Bein und/oder Becken durch Blutgerinnsel; das zugehörige Krankheitsbild nennt man tiefe Bein- oder Beckenvenenthrombose oder kurz TVT. Durch das Blutgerinnsel in den tiefen Beinvenen , über die normalerweise 90% des Blutes aus den Beinen Richtung Herz fließen, werden die hier befindlichen Venenklappen zerstört. Das Blut fließt dann nicht mehr zielgerichtet nach oben Richtung Herz und sucht sich seinen Weg über das oberflächliche Venensystem, dessen Fassungsvermögen an Blut bei weitem nicht ausreichend ist für die Blutmenge, die nun über sie abtransportiert wird. Folge: sie beulen sich sackartig aus und bilden sekundäre Varizen.

Das Blutgerinnsel (Thrombus) behindert der Blutstrom und zerstört die Venenklappen. Löst sich Gerinnselmaterial (Embolus) kann es mit dem Blutstrom die Lungengefäße erreichen und verursacht eine Lungenembolie.

Die Unterscheidung zwischen primärer und sekundärer Varikosis ist sehr wichtig, da die Behandlung der Krampfadererkrankung völlig unterschiedlich ist.