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Sonntag, 12. Dezember 2010

Tiefe Beinvenenthrombose (4): Therapie


Die TVT stellt einen angiologischen Notfall da, der sofortiges Eingreifen erforderlich macht. Die Ziele einer jeden Thrombosebehandlung sind:
  • weiteres Wachstum des Thrombus verhindern 
  • eine Lungenembolie verhindern 
  • ein postthrombotisches Syndrom verhindern

Die Therapie einer TVT ist überwiegend konservativ und besteht im Wesentlichen aus der Gabe von gerinnungshemmenden Medikamenten. Sofortwirksam ist das Heparin, das bei der ambulanten Behandlung gewichtsadaptiert in Form der „Thrombosespritzen“ gegeben werden kann. Je nach Ausdehnung der Thrombose besteht auch die Möglichkeit der Heparin-Infusionen, dann allerdings nur unter stationären Bedingungen.

Da die Gerinnungshemmung unter Umständen bis zu 6 Monate lang durchgeführt werden muss wird schließlich auf Tabletten umgestiegen. Das in Deutschland am häufigsten verordnete gerinnungshemmende Medikament in Tablettenform ist das Marcumar®. Die Marcumarisierung ist anfänglich etwas aufwendig da im Abstand von einigen Tagen die Blutgerinnung durch Blutabnahmen kontrolliert werden muss, da es etwas braucht bis die Tabletten wirken. Daher kann zu Beginn einer Thrombosebehandlung auf das Heparin nicht verzichtet werden. Neben der Medikamentengabe ist auch die sofort einsetzende Kompressionsbehandlung erforderlich, zunächst durch Verbände, später durch einen Kompressionsstrumpf. Das langfristige Ergebnis ist abhängig von der Fähigkeit des Körpers, das Gerinnsel selbst aufzulösen.

Während früher bei frischen Thrombosen „strikte Bettruhe“ verordnet wurde lautet die Devise heute nach Vorgaben des betreuenden Arztes „Laufen oder Hochlagern“. Es wird allgemein in den Leitlinien zur Behandlung einer TVT ein mehrfach täglich durchzuführendes Gehtraining für 20 bis 30 Minuten gefordert. Ansonsten sollte das Bein viel hochgelagert werden.

Der überwiegende Teil der Beinvenenthrombosen kann ambulant behandelt werden. Voraussetzung sind eine ausreichende Heparinisierung, konsequente Kompression und engmaschige ärztliche Überwachung. Der Patient muss sich zuverlässig an die Vorgaben halten und insbesondere bezüglich der Blutverdünnung und Kompressionstherapie absolut konsequent sein. Nicht geeignet für eine ambulante Behandlung sind Fälle mit massiver Beinschwellung, schweren Begleiterkrankungen, erforderlicher weiterer Diagnostik sowie Patienten, die mit der ambulanten Behandlung überfordert sind, zu Hause nicht betreut sind und keine regelmäßige ärztliche Versorgungsmöglichkeit haben.

Unter konsequenter Initialtherapie kommt es bei rund 25% der Patienten zu einer kompletten oder teilweisen Wiedereröffnung der Venen. Bei 30% der Patienten entwickelt sich nach 5 bis 8 Jahren  eine sekundäre Varikosis, die unbehandelt bis zum gefürchteten „offenen Bein“, dem sog. Ulcus cruris, führen kann. Auch wenn die TVT überstanden und glimpflich abgelaufen ist sollte sich jeder Patient regelmäßig auf Folgeschäden untersuchen lassen, damit rechtzeitig eingegriffen werden kann.

Es gibt noch weitere Therapiemöglichkeiten bei der TVT, die aber insgesamt selten durchgeführt werden: die Lysebehandlung und die Operation.

Jährlich werden in Deutschland rund 130.000 Patienten mit einer TVT behandelt, wovon nur 600 bis 1000 eine Lysebehandlung erhalten. Das liegt zum einen daran, dass weniger als 20% der Patienten für eine Lyse in Frage kommen und zum anderen daran, dass viele Patienten in Hinblick auf die möglichen Komplikationen dankend ablehnen. Bei der Lysebehandlung wird dem Patienten ein gerinnselauflösendes Medikament, am häufigsten Streptokinase oder Urokinase, entweder intravenös gegeben oder aber auch mittels eines Katheters unmittelbar in den Thrombus gespritzt, in der Hoffnung, dass sich dieser wieder auflöst. Die Lystherapie kann nur stationär auf einer Intensivstation durchgeführt werden und dauert wenige Tage bis hin zu 3 Wochen. Während der Lysebehandlung wird wie bei der erstgenannten Methode eine Heparinisierung durchgeführt, die überlappend in die Marcumarisierung übergeht. Die konsequente Kompressionsbehandlung ist selbstverständlich. 

Ein erhebliches Problem bei der Lysetherapie sind Blutungskomplikationen, was zur Folge hat, dass viele Patienten für die Lyse nicht geeignet sind: Patienten über 65 Jahren, Bluthochdruck, Schlaganfall in der Vergangenheit, Augenhintergrundveränderungen, die zu einer Blutung neigen, Hämorrhoiden, Darmpolypen, Magengeschwüre, in den letzen 14 Tagen vor Entwicklung einer Thrombose erlittene Verletzungen und/oder Operationen, Schwangerschaft  und Wochenbett, Tumorkrankheiten sowie bereits bestehende Gerinnungsstörungen. 

Die Lyse-Ergebnisse sind recht gut: zu einer vollständigen Wiedereröffnung der Venen kommt es in bis zu 60% der Fälle, die teilweise Eröffnung findet immerhin bei rund 30% der Patienten statt. Dennoch: diese guten Ergebnisse werden mit der möglichen Komplikation gravierender Blutungen erkauft, die immerhin bei 1,3% der Patienten auftreten und sehr dramatisch sein können. Auch kann sich der in Auflösung begriffene Thrombus von der Venenwand ablösen und zu einer Lungenembolie führen.

Operationen sind bei TVTs recht selten erforderlich und in Fachkreisen auch umstritten. Das Prinzip der Operation besteht darin, dass über einen Leistenschnitt ein Katheter in der betroffenen Vene bis über den Thrombus hinaus vorgeschoben wird. An seinem Ende kann ein kleines Ballönchen aufpumpt werden, mit dem dann der Thrombus mitsamt Katheter herausgezogen wird. Klingt gut, führt aber dennoch bei vielen Patienten noch vor der Entlassung aus dem Krankenhaus zu einer erneuten Thrombose. Merkwürdigerweise entwickeln trotz geglückter Operation mehr Patienten ein postthrombotisches Syndrom als nach der erstgenannten konservativen Methode. Eine Operation wird daher nur noch durchgeführt, wenn das Bein durch den thrombotischen Verschluss von nahezu allen Venen gefährdet ist und abzusterben droht oder aber die untere Hohlvene, die das Blut aus den Beckenvenen zum Herzen führt, von einem Thrombus verschlossen sein sollte.

Tiefe Beinvenenthrombose (3): Lungenembolie


Der Thrombus bei einer TVT kann vor Ort in den tiefen Beinvenen verharren oder aber sich von der Venenwand ablösen und mit dem Blutstrom Richtung Herz schwimmen. Von der rechten Herzkammer aus, die das venöse Blut aus dem Körper aufnimmt, kann er in die Lunge gepumpt werden, wo er die Lungengefäße verstopft und je nach Größe die Lungendurchblutung behindert oder komplett zum Erliegen bringt. Das nennt man dann Thromboembolie, Lungenembolie oder Lungeninfarkt.

Hier eine kleine Animation (engl.):



Die Größe des Thrombus entscheidet, welche Folgen eine Lungenembolie hat. Ist nur wenig Thrombusmaterial auf die Reise gegangen und sind nur wenige, kleine Lungengefäße verstopft, bedeutet das meist keine unmittelbare Lebensgefahr. Körpereigene Substanzen können das Blutgerinnsel langsam wieder auflösen und das war´s dann. Oft werden derart kleine Lungenembolien überhaupt nicht bemerkt! Wiederholen sich die kleinen Embolien immer wieder, weil beispielsweise immer wieder Venenentzündungen auftreten, die Thromboembolien verursachen, kann die Lunge durch Vernarbungen in ihren Gefäßen im Laufe der Zeit dauerhaften Schaden nehmen und das Herz hat es immer schwerer, Blut durch den Lungenkreislauf zu pumpen. Nicht nur die Lunge, sondern auch das Herz ist dann chronisch geschädigt. Ein so entstandener Herzschaden hat eine denkbar ungünstige Prognose.

Werden große Mengen an Thrombusmaterial in die Lunge eingeschwemmt kann das zu einem abrupten Erliegen der Lungendurchblutung und der Pumpfähigkeit des Herzens führen. Der Tod tritt oft innerhalb von Sekunden ein. Jährlich versterben in Deutschland bis zu 30.000 Menschen an einer Lungenembolie.

Die Symptome einer Lungenembolie hängen davon ab, wie viel Thrombusmaterial welche Lungengefäße verstopft hat. Die Symptome einer Lungenembolie können somit variieren, sind manchmal schwach und uncharakteristisch, können schubweise auftreten, wenn kleine Embolien hintereinander stattfinden. Eine Lungenembolie kann aber auch sehr dramatisch ablaufen und das Bild eines akuten Herzinfarktes nachahmen.

An eine Lungenembolie sollte man denken bei:
  • Plötzlicher Atemnot
  • Kurzatmigkeit
  • Blaue Lippen
  • Herzrasen mit Angstzuständen
  • Schmerzen im Brustkorb, die sich beim Einatmen verschlimmern
  • Husten, evtl. wird auch etwas Blut abgehustet
  • Schweißausbruch
  • Kollapsneigung bis hin zur Bewusstlosigkeit

Eine Lungenembolie ist ein lebensbedrohlicher Notfall, schon der geringste Verdacht sollte Anlass zum Handeln geben: Notarzt rufen!

Tiefe Beinvenenthrombose (2): Symptome


Eine Thrombose der oberflächlichen Venen, die in der Regel mit einer Phlebitis (Venen-Entzündung) auftritt, ist leicht zu erkennen und auch dem medizinischen Laien wird schnell klar, dass hier etwas nicht stimmt. Thrombosen der tiefen Beinvenen verursachen oft sehr verschwommene Symptome und sind auch für Kenner der Materie nicht immer eindeutig. Rund 1/3 aller TVT verlaufen sehr mild und symptomarm, d.h. die Betroffenen merken nichts von ihrer TVT bis sich dann aus heiterem Himmel eine Lungenembolie ereignet. Insbesondere bei bettlägerigen Personen wird eine TVT oft nicht erkannt.

Misstrauisch werden sollte man bei folgenden Symptomen:

Ein dumpfer, ziehender Schmerz im Bein ähnlich wie bei Muskelkater. Merkwürdigerweise tritt der Muskelkater nur in einem Bein auf (eine TVT in beiden Beinen gleichzeitig ist äußerst selten!) und bessert sich, wenn das betreffende Bein hochgelagert wird.

Je ausgeprägter der Venenverschluss, desto mehr schwillt das Bein an. Die Anschwellung tritt immer unterhalb des Verschlusses auf. Bei einer Unterschenkelvenenthrombose schwillt die Knöchelregion an, sitzt der Thrombus in den Oberschenkelvenen ist der ganze Unterschenkel einschließlich Knöchel geschwollen. Sollte das ganze Bein geschwollen sein ist das Vorliegen einer Beckenvenenthrombose sehr wahrscheinlich. Das Betasten der geschwollenen Beinregion löst in der Regel Schmerzen aus.

Plötzlich aufgetretene Krampfadern und Besenreiser bzw. deren akute Zunahme können ebenfalls Hinweise auf einen Verschluss der tiefen Beinvenen geben. Oft hat das betreffende Bein auch einen „Blaustich“. Schauen Sie sich daher im Verdachtsfall Ihr Bein genau an!

Die aufgeführten Symptome sollten Sie ernst nehmen und zügig abklären lassen. Eine unbehandelte TVT kann folgenlos bleiben, zu einer Lungenembolie führen und /oder ein postthrombotisches Syndrom verursachen.

Bitte beachten Sie, dass eine sichere Diagnose nur von einem Arzt gestellt werden kann. Das gilt ausdrücklich auch für den Ausschluss einer TVT!

Tiefe Beinvenenthrombose (1): Entstehung


Unter einer tiefen Beinvenenthrombose (auch TVT genannt) versteht man eine Blutgerinnsel-Bildung (Thrombus) in den Leitvenen, das sind die tief zwischen den Muskeln unserer Beine liegenden Venen, oder sogar in den Beckenvenen und der unteren Hohlvene.

Schon vor über 100 Jahren hat ein deutscher Pathologe, Rudolf Virchow, beobachtet, dass folgende Veränderungen zur Entstehung einer Thrombose führen:

1. Veränderungen der Gefäßwand

Schäden an der Gefäßwand können ausgelöst werden durch Verletzungen, Entzündungen (Phlebitis), degenerative Veränderungen, Krampfadern und Geschwulsterkrankungen und führen zu einem Zusammenballen von Blutplättchen und somit zur Entstehung eines Thrombus.

2. Verlangsamung der Blutströmung

Die Strömungsgeschwindigkeit des Blutes in den Gefäßen kann verlangsamt werden durch Immobilität (Bettlägerigkeit, Gipsbein, stundenlanges Sitzen), Krampfadern und Flüssigkeitsmangel. Der verlangsamte Blutstrom gestattet es den Blutplättchen, schneller an der Gefäßwand kleben zu bleiben und die Thrombusbildung nimmt ihren Lauf.

3. Gerinnungsstörungen

Gerinnungsstörungen können angeboren sein oder aber auch durch verschiedene Krankheiten ausgelöst werden. Eine erhöhte Gerinnbarkeit des Blutes verstärkt die Neigung, Thrombosen zu entwickeln.



Während eine Thrombose in den oberflächlichen Venen noch vergleichsweise harmlos ist, ist mit einer TVT nicht zu spaßen. Ein Thrombus kann wachsen und größer werden und somit zu einem kompletten Verschluss der tiefen Venen führen über die normalerweise 90% des Blutes unserer Beine  abfließen muss. Sind die tiefen Beinvenen blockiert, muss sich das Blut einen anderen Weg suchen und fließt über die Perforansvenen, mit denen die tiefen und oberflächlichen Venen verbunden sind,  in das oberflächliche Venensystem ab. Die oberflächlichen Venen sind jedoch nur für 10% des Blutrückstroms ausgelegt und somit überlastet. Sie können dauerhaften Schaden nehmen und zu einer sekundären Varikose führen. Der Thrombus kann sich aber auch von der Gefäßwand lösen und mit dem Blutstrom weitertransportiert werden, über das Herz bis in die Lunge gelangen und zu einer Lungenembolie führen, die im ungünstigsten Fall tödlich enden kann!

Hier noch eine kleine Animation zu TVT und Lungenembolie: