Dienstag, 21. September 2010

Die chronisch venöse Insuffizienz: Therapie


Bei der CVI ist das Therapieziel die Beseitigung der Blutstauung in den Beinvenen. Auch wenn die Therapiemaßnahmen sich an Ausdehnung und Schweregrad der CVI orientieren: 


Basis einer jeden Behandlung ist die Kompressionstherapie!



Die Kompressionshandlung hat folgende Auswirkungen:
  • Minderung des krankhaft gesteigerten venösen Blutvolumens im Bein
  • Verbesserung der Gelenk-Waden-Muskelpumpe
  • Beschleunigung der Lymphdrainage des Ödems
  • Verbesserung der Mikrozirkulation der Haut


Bei ausgeprägten Formen des CVI sind meist Kompressionsverbände erforderlich, deren korrektes Anlegen eine Kunst für sich ist. Meist müssen sie zu Beginn der Behandlung täglich erneuert werden, da meist innerhalb des Tages die Ödeme schnell rückläufig sind, wodurch der Kompressionsdruck nachlässt. Dann kann auf Dauerverbände übergegangen werden, z.B. Zinkleim- oder Klebeverbände, die erst nach einigen Tagen gewechselt werden müssen. Sind die Ödeme ausgetrieben worden, kann zur Dauerbehandlung (!) auf Kompressionsstrümpfe übergegangen werden. Zu Beginn der Behandlung muss  die Kompressionsbehandlung gelegentlich modifiziert werden, nämlich dann, wenn ein Ulcus cruris vorliegt.

Katastrophe!


Bei den Kompressionsstrümpfen werden 4 verschiedene Kompressionsstärken unterschieden, wobei die CVI mindestens der Klasse II bedarf, gelegentlich sogar Klasse III.  Spätestens nach einem halben Jahr müssen neue Strümpfe her da sie dann an Elastizität verloren haben und der Kompressionsdruck nachlässt.

Die medikamentöse Behandlung der CVI mit Venentonika oder Diuretika (wasserausschwemmenden Medikamenten) ist allenfalls zu Beginn der Kompressionsbehandlung kurzfristig sinnvoll. Für eine Dauerbehandlung sind die Präparate sicher nicht geeignet.

Die Sklerosierung (Verödung) von leichten bis mäßigen Krampfadern ist sicher sinnvoll, denn richtig durchgeführt bringt sie nicht nur eine schnelle kosmetische Verbesserung, sondern normalisiert auch den krankhaft veränderten Blutstrom in den Beinvenen. Ihr Problem ist jedoch die hohe Rezidivquote, d.h. viele Patienten entwickeln neue Krampfadern. 

Sind die Stammvenen (Vena saphena manga bzw. parva) oder  Perforansvenen nicht mehr intakt, ist ein Varizenoperation ratsam. Während bei der primären Varikosis das Stripping der Krampfadern und die Unterbindung krankhaft veränderter Perforansvenen die Therapie der Wahl ist, verhält sich die chirurgische Therapie beim postthrombotischen Syndrom sehr viel komplizierter. Hier sind nämlich die Krampfadern als Umgehungskreislauf des durch die Thrombose geschädigten tiefen Venensystems entstanden (man spricht daher auch von sekundärer Varikosis). Würde man nun die Krampfadern entfernen, fällt dieser Umgehungskreislauf weg und der venöse Blutstrom müsste sich auf das ohnehin geschädigte tiefe Venensystem beschränken. Nennenswerte operative Maßnahmen sind beim postthrombotischen Syndrom daher lediglich die Unterbindung insuffizienter Perforansvenen und das Stripping von Krampfadern nur dann, wenn das Blut in den tiefen Venen ausreichend abfließen kann oder medizinisch: wenn nach einem Verschluß der tiefen Beinvenen durch einen Thrombus eine ausreichende Rekanalisierung der betroffenen Venen stattgefunden hat. Hierzu ist eine sehr genaue Diagnostik erforderlich!

Eine Herausforderung ist die Behandlung des Ulcus cruris, des gefürchteten „offenen Beines“. Auch hier gilt: das Fundament ist die Kompressionstherapie, meist mittels Kurzzugbinden und lokalen Schaumgummipolstern. Anfangs müssen die fachgerecht angelegten Verbände täglich gewechselt werden (s.o.). Die Patienten sollten mit ihren Kompressionsverbänden möglichst viel umherlaufen, damit ein starker Granulationsreiz auf die Wunde ausgelöst wird (Granulation bedeutet Neubildung von Gewebe auf der Wundfläche). Nach 1-2 Wochen kann meist auf einen gepolsterten Dauerverband umgestiegen werden. Nach Abheilung der Wunde muss  eine dauerhafte Kompressionsbehandlung mit Kompressionsstrümpfen erfolgen, in der Regel Stufe II.  



Die Wundbehandlung des Ulcus erfordert spezielle Kenntnisse: abgestorbenes Gewebe muss operativ abgetragen werden, stark nässende Wunden bedürfen spezieller Wundauflagen, um die Feuchtigkeit aufzunehmen, trockene Wunden wiederum müssen mit feuchten Verbänden versorgt werden, entzündliche Wundränder können mit Zinkpaste dünn abgedeckt werden. Gelegentlich sind auch Hauttransplantationen erforderlich.

Ganz wichtig: die chronisch venöse Insuffizienz kann nicht zur Aus- oder Abheilung gebracht werden, sie wird den Betroffenen ein Leben lang begleiten. Rechtzeitige Diagnose und Therapie helfen jedoch, das Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern, das Krankheitsbild erfolgreich zu bessern und Komplikationen wie das Ulcus cruris zu verhindern.